| 富士バナジウム天然水シリーズ FAX注文用紙 【→送信先FAX番号：０９７９−２６−０６６５】 |
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| ご注文者情報 | ||
| お名前 | ||
| 住所 | (〒 - ) |
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| 電話番号 | ||
| ＠ | ||
| お届け先情報(※上記 ご注文者と同じ場合は記入不要です。) | ||
| お名前 | ||
| 住所 | (〒 - ) |
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| 電話番号 | ||
| ご注文情報 | ||
| 購入方法 | □一般購入 / □定期購入 | |
| お届け・お支払方法 | □郵便振替(先払い) / □代金引換 【郵便振替を選択されたお客様へ】 入金予定日 年 月 日(本日より5日以内) |
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| ご注文内容 ※ご注文は、ケース(6本入り)単位で承ります。 |
□富士バナジウム明水：（ ）ケース | |
| □富士バナジウム光水：（ ）ケース | ||
| □富士バナジウム明光水：（ ）ケース | ||
| □富士バナジウムバナキング：（ ）ケース | ||
| お届け希望日 | □指定なし / □指定する： 年 月 日 | |
| 【日付指定されるお客様へ】 ご注文日より4日後以降で指定してください。 【日付指定されないお客様へ】 申し込み日又は入金確認後から5日以内にお届けします。 |
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| お届け希望時間 | □指定なし | |
| □指定する： □１０：００〜１２：００ □１１：００〜１３：００ □１２：００〜１４：００ □１３：００〜１５：００ □１４：００〜１６：００ □１５：００〜１７：００ |
□１６：００〜１８：００ □１７：００〜１９：００ □１８：００〜２０：００ □１９：００〜２１：００ □２０：００〜２２：００ □２１：００〜２３：００ □２２：００〜２４：００ |
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| 初めてのご注文ですか？ | □はい / □いいえ | |
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| ご質問等ございましたら、お書きください。 | |
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